Linfoma de Células del Manto

¿Qué es el linfoma de células del manto?

El linfoma de células del manto es un tumor del sistema linfático y se debe a la acumulación y proliferación descontrolada de un tipo de glóbulos blancos o leucocitos llamados “linfocitos B”, que se transforman en células malignas o cancerígenas. Existen unos linfocitos B que viven en una zona del ganglio linfático llamada “zona del manto folicular”. El carácter de malignidad de este cáncer se reconoce porque los linfocitos B tumorales se multiplican, extendiéndose y rebasando en el ganglio linfático la zona en la que las células normales del manto folicular residen en condiciones normales. Los linfocitos B del linfoma del manto se dividen descontroladamente, produciendo un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Si se trata de ganglios superficiales bajo la piel, es fácil que se detecten como tumoraciones o “bultos” a los lados de cuello, axilas o ingles. Si los que crecen son ganglios internos, pueden tardar en detectarse, hasta que produzcan síntomas. Las células tumorales pueden salir de los ganglios linfáticos, y detectarse por lo tanto, en un análisis de sangre, y pueden localizarse y proliferar a distancia en otros ganglios linfáticos o tejidos como la médula ósea, el hígado, el bazo y otros sistemas, como el sistema digestivo, respiratorio o nervioso central.

El linfoma de células del manto es un tipo de linfoma poco frecuente, ya que representa cerca del 5% de todos los linfomas. La edad de presentación es en general por encima de los 60 años, pero puede aparecer desde los 35 años en adelante. Es 3 veces más frecuentes en hombres que en mujeres y cuando se diagnostica suele ser en estadios avanzados (›90%)1,2. A la presentación del linfoma, más del 80% de los pacientes tienen síntomas de enfermedad, y en un 40% de casos los síntomas incluyen fiebre (›38º), sudores nocturnos y pérdida de peso. A estos 3 síntomas es lo que se conocen como “síntomas B”. En menos del 10% de los pacientes se presentan astenia (cansancio), anorexia (falta de apetito), malestar general o prurito. Otro tipo de síntomas locales, como cefalea, tos, dificultad para respirar, dolor óseo o abdominal pueden indicar afectación a esos niveles de la enfermeda.3 Lo habitual es encontrar adenopatías en diversos territorios ganglionares, aumento del tamaño del hígado y bazo. Es frecuente la anemia y la afectación de la médula ósea por el linfoma. Menos frecuente, pero se ha de buscar porque puede pasar desapercibido, es la afectación extraganglionar, es decir, afectación de otros órganos que no sean los ganglios linfáticos, como puede ser el tracto digestivo o respiratorio, y más raramente el sistema nervioso, mama o glándulas salivares.

¿Qué lo causa?

La causa por la que se produce este tipo de linfoma es desconocida. Todos los linfomas se originan de células de nuestro sistema inmunológico llamados “linfocitos”. Estos linfocitos tienen que dividirse rápidamente para poder luchar contra algunos tipos de infecciones. En los momentos en los que una célula se divide, se pueden producir errores, que si afectan a un “oncogen”, o gen que inicia un proceso cancerígeno, puede provocar la creación de un linfocito tumoral que de lugar a un linfoma. En el caso de linfoma de células del manto, lo que les caracteriza es que en prácticamente todos los casos se puede detectar que un oncogén, la ciclina D1 o también llamada BCL1. En el linfoma de células del manto, los cromosomas del linfocito se rompen y algunos genes cambian de sitio, colocándose en otro cromosoma diferente; proceso que se denomina traslocación. Concretamente, el oncogen ciclina D1 o BCL1, que se encuentra en el cromosoma 11, cambia su posición y se traslada al cromosoma 14, al lado del gen de las inmunoglobulinas, que son las encargadas de defendernos frente a agentes externos que nos atacan. El gen de las inmunoglobulinas está en continuo funcionamiento y a raíz de la traslocación, se produce una cantidad anormalmente elevada de ciclina D1, que estimula excesivamente la división de la célula y provoca que el linfocito se vuelva cancerígeno y de lugar al linfoma. La ciclina D1 se comporta como el motor que da el movimiento a la enfermedad, pero también es causa principal de su aparición y su posible transformación a un tumor más agresivo y dañino. También pueden aparecer mutaciones en un “gen supresor de tumores”: el gen p53. Una mutación en p53 hace que la célula tumoral sea mucho más agresiva y responda peor a los tratamientos de quimioterapia.

A modo de resumen, lo que suele ser característico en el linfoma de células de manto es la traslocación t(11;14), es decir, entre el cromosoma 11 y el cromosoma 14.

¿Cuáles son los signos y síntomas?

La mayoría de los pacientes con linfoma de células del manto tienen una enfermedad que afecta a múltiples lugares del cuerpo, principalmente a los ganglios linfáticos. Otras localizaciones de este linfoma pueden incluir el bazo, la médula ósea y la sangre, el tejido linfático de la garganta (amígdalas y adenoides), el hígado, el sistema gastrointestinal o el aparato respiratorio. Las células del linfoma del manto también pueden entrar en el cerebro y la médula espinal, lo que es relativamente raro pero potencialmente peligroso porque requiere entonces un tratamiento diferente, que pueda atravesar la barrera que protege al sistema nervioso central. Un pequeño porcentaje, menor al 5%, de los pacientes con linfoma de células del manto pueden encontrarse libres de síntomas al diagnóstico, si éste se hace por un análisis de sangre o al estudiar un pequeño bulto como un aumento del tamaño del bazo, y en estos casos su comportamiento puede ser más benigno y no requerir tratamiento. Pero la mayoría de los pacientes suelen encontrarse enfermos por esta causa. Los síntomas que pueden deberse al linfoma del manto suelen ser la falta de apetito y pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, náuseas o vómitos, malas digestiones, dolor abdominal o hinchazón, sensación de “saciedad” o molestias de garganta por el agrandamiento de las amígdalas. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño pueden ser molestos, pero en general no son dolorosos. El hígado o el bazo aumentados de tamaño pueden producir los síntomas abdominales anteriores, pero también, y al igual que los ganglios linfáticos abdominales si son muy grandes, pueden provocar presión o dolor en la zona lumbar, que puede extenderse a una o ambas piernas. Si existe anemia, puede manifestarse como fatiga y palidez o debilidad ante actividades que suponen pequeños esfuerzos. Si bajan las plaquetas, también llamado trombocitopenia, puede manifestarse como hemorragias fáciles en forma de hematomas, pequeños puntos rojos superficiales en la piel llamados petequias, o hemorragias digestivas. La anemia y trombocitopenia son debidas a que las células del linfoma ocupan la médula ósea e impiden la producción de células sanguíneas. Si es así, además se puede detectar la presencia en la sangre de las células del linfoma, con un aumento de los recuentos de linfocitos, lo que se denomina la fase leucémica de la enfermedad. Según avanza la progresión del linfoma, se multiplican las manifestaciones de la enfermedad. Debido a que el linfoma de células del manto produce con mucha frecuencia afectación extraganglionar, es común que se presenten síntomas fuera de los ganglios y otros órganos linfáticos. En el tubo gastrointestinal, pueden desarrollarse múltiples “pólipos” en el intestino delgado y grueso, por la extensión y proliferación de las células del linfoma por debajo de la mucosa intestinal, que pueden asociarse a grandes masas de linfoma en territorios adyacentes. También el linfoma del manto se puede extender a la mucosa gastrointestinal formando úlceras, que en ocasiones producen hemorragias digestivas.

¿Cómo se diagnostica y se estadía?

Cuando un paciente se enfrenta al posible diagnóstico de linfoma debe tener presente que el médico especialista, habitualmente un hematólogo-oncólogo, y el equipo multidisciplinario que le apoya realizará las pruebas necesarias para asegurarse de que el diagnóstico es de linfoma, descartando otras reacciones del sistema linfático e inmunitario frente a otros procesos de carácter infeccioso, inflamatorio, degenerativo o de otra naturaleza tumoral. Al tiempo, una vez realizado el diagnóstico de linfoma, es necesario identificar correctamente la clase de linfoma de que se trata y el subtipo reconocido. Estos pasos son necesarios para establecer las pruebas que hay que realizar en cada paciente, determinar el pronóstico y seleccionar el tratamiento más adecuado, puesto que cada subtipo de linfoma tiene unas opciones de tratamiento específicas.
Para realizar el diagnóstico de un linfoma es necesario siempre el análisis del tejido afectado por el tumor, por lo que es obligatoria la realización de una biopsia. Habitualmente, el diagnóstico se efectúa con el análisis microscópico y la ayuda de técnicas moleculares del material obtenido por una biopsia quirúrgica. La mayoría de los linfomas se diagnostican por la biopsia de un ganglio linfático, pero también puede ser la biopsia de cualquier otro órgano afectado por el linfoma.

El diagnóstico de los linfomas requiere una biopsia del ganglio o del órgano afectado y un examen histopatológico. La biopsia ganglionar se trata de una intervención quirúrgica, por lo que el paciente debe someterse a una valoración de los riesgos de la cirugía o de la anestesia.

El patólogo, el médico especialista que realiza el análisis microscópico, tiene que procesar la biopsia, para posteriormente poder trabajar con ella y realizar tinciones que permitan establecer el diagnóstico. Todo este proceso puede tener una duración variable, habitualmente entre 7 y 14 días, aunque en algunos casos complicados el proceso diagnóstico puede prolongarse.

Además de la biopsia, se realizarán pruebas de imagen para averiguar cuántos órganos se encuentran afectos por el linfoma. Para ello se realizan técnicas de Tomografía Axial Computarizada (TAC) o también llamado “escaner” o bien técnicas de Tomografía de Emisión de Positrones (PET).

Como puede estar afectada la médula ósea, es necesario siempre realizar una biopsia de la médula ósea que puede hacerse en la cresta iliaca posterior o en el esternón. Otras pruebas adicionales pueden incluir, punciones lumbares para el análisis del líquido cefalorraquídeo, exploraciones por el otorrinolaringólogo y endoscopias digestivas (gastroscopia y colonoscopia), para comprobar si existe afectación por linfoma de estas áreas.

¿QUÉ ES LA ESTADIFICACIÓN DEL LINFOMA?

La estadificación es el conjunto de procedimientos que permite determinar con precisión la extensión de la enfermedad, es decir, qué órganos y sistemas del organismo están afectados por el linfoma. La clasificación de los linfomas por estadios de extensión permite a los médicos establecer el pronóstico (predicción del curso futuro de la enfermedad y las posibilidades de necesidad y respuesta al tratamiento y la supervivencia). Según los estadios se pueden adaptar los tratamientos para cada paciente en particular, lo que junto a otros factores dependientes del paciente como son la edad, la presencia de otras enfermedades o antecedentes médicos y la fragilidad estimada, le orientan al médico a seleccionar el tratamiento más conveniente para conseguir resultados positivos y reducir los posibles efectos tóxicos o negativos de la terapia. También hay un índice pronóstico específico del linfoma de células del manto que es el MIPI (del inglés, Índice Pronóstico Internacional del Linfoma de células del manto), que es predictor únicamente de la supervivencia. El MIPI tiene en cuenta cuatro factores en el momento del diagnóstico que son independientes entre sí: edad; estado general (capacidad de realizar actividades de la vida diaria); nivel de deshidrogenasa láctica (LDH) en la sangre; y el recuento de leucocitos (glóbulos blancos) en la sangre.

¿Cuál es el pronóstico?

Se han logrado avances verdaderamente extraordinarios en el tratamiento del linfoma de células del manto durante las últimas décadas, consiguiendo duplicar la supervivencia en general, aunque las recaídas siguen siendo un problema frecuente, que suceden en la inmensa mayoría de los pacientes. La mayoría de los pacientes responden bien a la terapia inicial.

El pronóstico para la variante blástica del linfoma de células del manto sigue siendo el menos favorable. Los investigadores continúan buscando terapias que puedan prolongar las remisiones y que extiendan el beneficio en los pacientes. Estas terapias se analizan dentro de “ensayos clínicos”, que es la forma que se tiene en medicina de demostrar que una nueva terapia es eficaz y segura para el paciente. En muchas ocasiones, los médicos responsables del paciente le puedan ofrecer participar en un ensayo clínico, bien en su centro o en otro centro cercano, con el fin de acceder a un nuevo tratamiento, si el médico considera que es la mejor opción de tratamiento en comparación con el tratamiento estándar que se le podría administrar.

¿Cómo se vive con la patología?

Los pacientes jóvenes con este tipo de linfomas se enfrentan a tratamientos de alta intensidad, que obliga en estos casos a ingresos hospitalarios de 5-7 días de duración. Y posteriormente al tratamiento, van a necesitar un ingreso hospitalario de entorno a unas 3-4 semanas.

Los pacientes jóvenes van a tener que acudir muy frecuentemente al hospital y van a precisar ingresos hospitalarios, lo cual va a interferir en su calidad de vida y en su actividad laboral y profesional, durante al menos 6 meses.

A los pacientes mayores no se les puede ofrecer tratamientos tan intensivos como a los de menor edad. En función de su estado general, calidad de vida, la presencia de otras enfermedades o la detección de fragilidad o vulnerabilidad, hace que tengamos que adaptar la intensidad de los tratamientos de forma individualizada en cada paciente.
En la actualidad se están produciendo grandes avances en el conocimiento de esta patología, lo que ha conseguido mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

  1. McKay, P., Leach, M., et al. (2012). Br J Haematol. 159(4): 405-26.
  2. Williams, M.E., Bernstein, S.H., et al. (2013). Leuk Lymphoma.
  3. Cortelazzo et al. 2012. Crit Rev Oncol Hematol. 82(1): 78-101.
  4. *El CD20 es un antígeno del sistema inmunitario que se expresa en las células B y puede servir como marcador en algunos cánceres, como por ejemplo, los linfomas de células B y las leucemias.