Mieloma Múltiple

Día Mundial del Mieloma Múltiple 2017

#MiMejorAmigoLoTiene es una iniciativa de Janssen con motivo del día Mundial del Mieloma Múltiple que tiene fecha en el calendario el 5 de Septiembre.

¿Qué es el Mieloma Múltiple?

El Mieloma Múltiple es un tumor que se caracteriza por la proliferación de células plasmáticas anormales en el interior de la médula ósea, que es la fábrica de las células de la sangre y que se encuentra en el interior de los huesos de la columna vertebral, el cráneo, la pelvis, la caja torácica y las áreas alrededor de los hombros y las caderas. Todos los sujetos normales tenemos células plasmáticas, en proporción no superior al 5%, las cuales se encargan de producir inmunoglobulinas que nos defienden de ataques externos por parte de virus, bacterias,…

En los pacientes con Mieloma, las células plasmáticas se convierten en anormales y además, proliferan de una manera incontrolada estando comprometidas a producir un único tipo de inmunoglobulina que es lo que llamamos componente monoclonal, pico monoclonal o para-proteína y que, según el tipo de proteína, hablamos de mieloma múltiple IgG, IgA, IgM, IgD o IgE, bien kappa o lambda en función del tipo de cadena pesada y ligera de la inmunoglobulina que producen las células plasmáticas.

Es la segunda enfermedad hematológica en orden de frecuencia tras los linfomas no Hodgkin y aparecen entre 4 y 5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año, lo que significa que en España se diagnostican unos 2.000 casos nuevos por año aproximadamente. Afecta fundamentalmente a gente de edad avanzada y la edad media de aparición del mieloma está en torno a los 60 años. Sólo el 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 años. Es más común en hombres y en algunos grupos raciales, como los afroamericanos.

El Mieloma Múltiple puede detectarse en un estadio precoz, pre-tumoral: las células plasmáticas anormales pueden proliferar en la médula ósea pero en una cantidad muy pequeña y de una manera muy lenta. El estadio más precoz se denomina Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI), en la que las células del mieloma constituyen menos del 10% de las células de la médula ósea y el componente monoclonal en el suero es inferior a 3 gramos por decilitro. El riesgo que la GMSI se convierta en Mieloma es muy bajo y además constante, 1% por año. Hay pacientes con una infiltración en la médula ósea por mayor número de células plasmáticas, entre 10% y hasta 60%, pero que también tienen un ritmo de proliferación lento y representan lo que se llama Mieloma indolente, asintomático o smoldering. El Mieloma indolente no es equivalente a la GMSI y es muy importante evaluar el riesgo de progresar a Mieloma porque hay pacientes con MM indolente de bajo riesgo, pero otros de riesgo intermedio que requieren más controles y algunos de alto riesgo que podrían beneficiarse incluso de tratamiento precoz como un Mieloma activo.

¿Qué lo causa?

No existe ninguna causa determinante de la aparición del Mieloma, aunque puede haber varios factores que pueden contribuir a que las células plasmáticas normales se transformen en malignas, como exposición a sustancias químicas tóxicas, la radiación atómica, situaciones que produzcan un descenso de la vigilancia inmune, o incluso exposición a algunos virus.

Hay cierta predisposición familiar para el mieloma múltiple: entre el 5% y 7% aproximadamente de los diagnósticos de mieloma se dan en un miembro de la familia que tiene un pariente cercano al que se le ha diagnosticado previamente de alguna enfermedad de las células plasmáticas, aunque no siempre sea un mieloma.

¿Cuáles son los signos y síntomas?

Como se ha mencionado anteriormente, las células plasmáticas normales producen inmunoglobulinas, las proteínas que nos defienden de ataques externos. Las células del mieloma no producen inmunoglobulinas normales por lo que se produce una alteración en el sistema inmunitario que se traduce en una mayor tendencia a desarrollar infecciones.

Muchos de los problemas o síntomas relacionados con el mieloma están derivados de la acumulación de células plasmáticas que proliferan en la médula ósea. Estos síntomas constituyen lo que clasicamente se conoce como CRAB y consiste en:

1) Lesiones óseas (de Bone, hueso en inglés) como consecuencia de la activación por parte de las células plasmáticas a células que destruyen el hueso bloqueando a las células productoras del mismo. Estas lesiones óseas, que aparecen como “agujeros” en los huesos, o aplastamiento/fracturas vertebrales ocasionan dolor óseo, con inflamación, que puede condicionar incluso lesión neurológica si el aplastamiento o fractura vertebral afecta a la médula espinal. Está presente en casi el 80% de los pacientes con Mieloma y consituye el dolor óseo el motivo más frecuente de consulta.

2) Anemia, que supone un descenso en el número y actividad de las células de la médula ósea encargada de producir hemoglobina. La anemia se manifiesta como fatiga, debilidad,.. y está también presente en casi el 80% de todos los pacientes con Mieloma.

3) Problemas Renales, ya que la proteína monoclonal producida por las células plasmáticas del mieloma se liberan al torrente sanguíneo y pueden pasar a la orina y dañar los riñones. Además, la elevación del calcio, así como la mayor tendencia a infecciones y otros factores pueden contribuir al desarrollo de insuficiencia renal, que se traduce en fatiga, confusión mental, disminución de la diuresis,…

4) HiperCalcemia, es decir, elevación de los niveles de calcio en la sangre como consecuencia de la liberación de calcio al producirse destrucción ósea, causando confusión mental, deshidratación, estreñimiento, fatiga, debilidad,..
Además, se pueden producir otras manifestaciones clínicas como por ejemplo neuropatía (si la proteína monoclonal se deposita en los nervios), infecciones recurrentes, hemorragías (si la proteína monoclonal inhibe a los factores de la coagulación),…

Además, también se producen síntomas como consecuencia de la proliferación local en la médula ósea: se produce una reducción en la producción de células sanguíneas y daños en el hueso circundante. Los resultados son las múltiples características comunes del mieloma antes descritas como anemia, predisposición a infecciones, dolor y fracturas óseas e hipercalcemia.

El Mieloma puede también producir efectos fuera de la médula ósea como consecuencia de la liberación al torrente sanguíneo de la proteína monoclonal que producen las células del mieloma. Esta proteína monoclonal puede producir daño en órganos diferentes, como por ejemplo el riñón, aunque también de manera más infrecuente puede bloquear algún factor de la coagulación produciendo hemorragias,…

En relación con los síntomas del Mieloma, los pacientes deben conocer que recientemente se han incluído dentro de la definición o diagnóstico de Mieloma a un grupo de pacientes que no presentan ninguna de la sintomatología que antes se ha descrito, pero se sabe que poseen unos biomarcadores que les identifica como pacientes con un riesgo inminente de presentar alguna de la sintomatología antes descrita. A estos pacientes se les considera ahora Mielomas porque pueden obtener un beneficio importante si reciben tratamiento. Los biomarcadores para identificar a estos pacientes son: infiltración en la médula ósea por al menos un 60% de células plasmáticas, la presencia de una relación entre las cadenas ligeras libres en suero clonales y las normales producidas por las células plasmáticas de la médula ósea superior a 100 o que aparezcan dos o más lesiones focales en la resonancia magnética nuclear (de 5mm o más de tamaño).

¿Cómo se diagnostica y se estadía?

El Mieloma se diagnostica detectando la infiltración por células plasmáticas anormales en la médula ósea de un paciente que, además, suele siempre presentar un componente monoclonal o paraproteína en el suero y/o orina junto con alguna de la sintomatología que antes se ha descrito, o si el paciente estuviera asintomático, por la presencia de alguno de los biomarcadores que lo identifican como un paciente con un riesgo inminente de presentar alguna sintomatología.

La mayoría de los pacientes con Mieloma presentan algún síntoma y el dolor es la manifestación más frecuente junto con la anemia que se traduce en fatiga, cansancio,… lo que condiciona la realización de un análisis de sangre inicialmente donde se puede observar un aumento de las proteínas totales en el suero del paciente. Ante esta elevación, se realiza un trazado electroforético para identificar qué proteína está elevada y se suele identificar lo que antes hemos definido como proteína monoclonal, o pico monoclonal. Ante este hallazgo y sabiendo que esta inmunoglobulina monoclonal está producida por células plasmáticas que están en la médula ósea, la siguiente exploración es un aspirado y/o biopsia de la médula ósea para identificar a las células responsables.

También, hay que realizar análisis adicionales para ver si el paciente tiene anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia o lesiones óseas. Para detectar las lesiones óseas se realizan radiografías de todos los huesos del cuerpo, aunque recientemente esta técnica se está reemplazando por otras más sensibles como son la resonancia magnética nuclear, la tomografía axial computerizada (TAC) o el PET-TAC.

Con estas exploraciones se realiza el diagnóstico de Mieloma Múltiple añadiendo siempre el tipo en función de la inmunoglobulina monoclonal, IgG, IgA, IgM, IgD o IgE, y kappa o lambda.. La mayoría de los mielomas son IgG. Hay algunos pacientes en que las céluals plasmáticas producen sólo cadena ligera kappa o lambda y se elimina por la orina. Esta proteína en la orina se llama proteinuria de Bence Jones y el Mieloma sería Bence Jones.

Cuando se diagnostica el Mieloma, la cantidad de enfermedad varía de un paciente a otro y su estimación es lo que se denomina estadiaje del mieloma. Clásicamente se utilizaba el sistema de Durie-Salmon que evalúa la relación entre la masa de mieloma y el daño causado, como enfermedad ósea o anemia. Sin embargo, el que más se ha venido utilizando es el sistema de estadíaje internacional (ISS, de International Staging System), resultado de la colaboración de más de 20 instituciones de investigación de todo el mundo. Este sistema está basado en la determinación de los valores de dos proteínas, la albúmina y la beta2 microglobulina. Los pacientes con una beta2 microglobulina elevada (superior a 5.5 mg/L) tiene un ISS de 3 e indica que podemos estar ante un mieloma más agresivo que aquellos pacientes que tienen niveles de albúmina (superior a 3.5 g/dL) y beta2 microglobulina normales (inferior a 3.5 mg/L) cuyo ISS sería de 1. En el medio estarían los pacientes con ISS 2, cuando no cumplen criterios de ISS 1 ni 3, cuyo pronóstico sería intermedio.

Además de el ISS, se conocen otros factores pronósticos en el Mieloma que habitualmente son evaluados en los pacientes a los que se les hace el diagnóstico de Mieloma, como son los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), o la citogenética/FISH (Hibridación in situ fluorescente) que consiste básicamente en evaluar los cromosomas de las células plasmáticas del paciente con Mieloma. Para ellos se utilizan unos marcadores que asignan colores diferentes a cada cromosoma. Por ejemplo, si el cromosoma 4 está incorrectamente unido al cromosoma 14, entonces los dos puntos “coloreados” se ven juntos, lo que indica la presencia de una traslocación (4;14). También se pueden identificar pérdidas de un cromosoma entero o parte de él. En general, la presencia de anomalías cromosómicas no suele ser bueno desde el punto de vista pronóstico.

Recientemente, el sistema de estadíaje ISS antes mencionado ha sido revisado y se han añadido la determinación de LDH junto con la presencia o ausencia de alteraciones citogenéticas para identificar de nuevo a tres grupos de pacientes con diferente valor pronóstico: estadio R-I, cuando los pacientes son ISS 1 con citogenética y LDH normales o estadio R-III, cuando el ISS es 3 junto con, citogenética de alto riesgo y/o LDH elevadas y estadio R-II cuando no cumple los criterios de I ni III.

¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad?

El Mieloma Múltiple es una enfermedad compleja y es dificil generalizar. Desde el punto de vista general, el Mieloma es una enfermedad incurable. Sin embargo, el pronóstico de la enfermedad no es homogéneo y, como se ha mencionado anteriormente, existen diferentes sistemas de estadiaje de la enfermedad que permiten definir el estadio de la enfermedad en cada paciente y que asocia un pronóstico determinado. Tanto el sistema ISS como el nuevo R-ISS son válidos para establecer el pronóstico de la enfermedad.

Las alteraciones cromosómicas son importantes factores pronósticos y, de hecho, las opciones de tratamiento podrían variar en función de su presencia o no.
Todos estos factores pronósticos se evalúan en el momento del diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, durante la evolución, una vez se inicie el tratamiento, la respuesta al mismo es uno de los fatores pronósticos más importantes y se sabe que la mejor calidad de la respuesta se asocia, en general, con una supervivencia más prolongada. En este sentido, sus doctores le pueden pedir la realización de un nuevo aspirado de médula ósea durante el tratamiento, cuando el componente monoclonal haya desaparecido en el suero y que se conoce como respuesta completa.

El objetivo será confirmar que las células plasmáticas del mieloma han desaparecido de la médula pero además, se le podrá evaluar la enfermedad mínima residual que consiste en detectar una célula plasmática del Mieloma que permanezca entre al menos 100.000 o incluso 1.000.000 de células normales. Cuando su enfermedad mínima residual sea negativa, la posibilidad de que la enfermedad aparezca de nuevo disminuye de una manera muy significativa y si fuera positiva, su doctor podría potencialmente ofrecerle algún tratamiento adicional para intentar erradicarla.

¿Cómo se vive con un Mieloma Múltiple?

Cuando un paciente es diagnosticado de Mieloma Múltiple, el primer aspecto importante y a veces desalentador es entender una enfermedad desconocida y que puede parecer complicada. Este debe ser el primer paso: conocer la enfermedad y entenderla. En segundo lugar, saber cómo se diagnostica, las pruebas necesarias e incluso cuál es el estadio de la enfermedad. El paciente tiene que conocer las opciones de tratamiento inicial en el momento del diagnóstico y como se va a evalúar la eficacia del tratamiento.

Por último tiene que saber que existe tratamiento de soporte para aliviar la sintomatología física así como la carga emocional que supone el diagnóstico de la enfermedad. Estas medidas son tan importantes como el tratamiento de primera línea y el paciente con Mieloma puede contar con medidas de apoyo como son: 1) la actividad física moderada y adaptada a la enfermedad ósea que presenten, 2) hacer una dieta sana evitando la toma de suplementos de hierbas o vitaminas sin consultarlo con su doctor, 3) la salud mental requiriendo apoyo psicológico si cree que pueda presentar algún síntoma de depresión, 4) tener un sueño regular ya que es importante para el sistema inmunitario, 5) ajustes en la vida para intentar minimizar el estrés en la familia, trabajo y entorno social. El paciente también tiene que preguntar a su doctor cuestiones importantes y relevantes acerca de como proceder con su vida cotidiana, sus actividades diarias, su trabajo, los efectos secundarios que presentará, e incluso que sucederá si el tratamiento inicial no funciona, las opciones siguientes de tratamiento e incluso sobre la evolución de la enfermedad a largo plazo.

Una vez el paciente reciba toda esta información, la tiene que asimilar y “digerir” para intentar mantener la vida diaría lo más normal posible lo cual será más sencillo si la enfermedad responde bien al tratamiento sin efectos secundarios.

Además, los pacientes tienen que saber que existen asociaciones de pacientes, con cáncer en general y Mieloma en particular, que pueden servirle de ayuda y soporte tanto al paciente como a su familia en las fases iniciales con la posibilidad de convertirse en un miembro activo de las mismas contribuyendo a ayudar en un futuro a otras personas con Mieloma.

  1. Mateos MV, Ocio EM, Paiva B, Rosinol L, Martinez-Lopez J, Blade J, et al. Treatment for patients with newly diagnosed multiple myeloma in 2015. Blood reviews. 2015;29(6):387-403.